門診醫(yī)療待遇

（一）普通病門診醫(yī)療費。參保城鄉(xiāng)居民（大中專學生除外）門診統(tǒng)籌起付線為100元，門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付，個人承擔50%。門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為200元，計入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金支付年度限額。

（二）一般診療費。實行藥品零差率且與經(jīng)辦機構簽訂協(xié)議的一級及以下醫(yī)療機構（以下簡稱協(xié)議醫(yī)療機構）實行一般診療費補助方案。一般診療費包括：掛號費、診療費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費、一次性材料費）及藥事服務成本費。基本醫(yī)保基金的補助標準為：參保城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)每人每天3元，具體支付方法和簽約醫(yī)師服務費方法由市醫(yī)療保險部門另行制定。一般診療費標準按有關法規(guī)適時調(diào)整。

（三）“兩病”門診用藥、慢性病病種、特殊病病種和危重搶救病種醫(yī)藥費。“兩病”方案范圍內(nèi)門診用藥醫(yī)療費，不設起付線，支付比例為50%;慢性病病種門診醫(yī)療費，起付線為200元（新冠肺炎功能障礙除外），支付比例60%，新冠肺炎功能障礙不設起付線，支付比例60%;特殊病病種門診醫(yī)療費，不設起付線，支付比例為80%（血友病除外），血友病門診醫(yī)療費二級醫(yī)療機構支付比例為85%，三級醫(yī)療機構支付比例為80%;危重搶救病種門診醫(yī)療費、起付線、支付比例按照參保地住院待遇執(zhí)行。

“兩病”門診用藥、慢性病病種、特殊病病種和危重搶救病種的具體管理方法由市醫(yī)療保險局另行制定。

（四）白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入術醫(yī)療費。符合白內(nèi)障復明工程救治條件，在經(jīng)辦機構簽署協(xié)議的白內(nèi)障復明工程定點醫(yī)療機構進行門診單眼白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入術的，每例限額支付500元;不符合救治條件的，在協(xié)議醫(yī)療機構就診，每例限額支付1300元。

（五）特殊法規(guī)藥品醫(yī)療費。特殊法規(guī)藥品的數(shù)量、名稱、年度支付限額、支付比例等由市醫(yī)療保險局另行制定。

住院醫(yī)療待遇

（一）參保居民在新華區(qū)、橋西區(qū)、長安區(qū)、裕華區(qū)、高新區(qū)一級醫(yī)療機構住院，每次起付線為200元，支付比例為90%;二級醫(yī)療機構每次起付線為800元，支付比例為75%;市屬三級醫(yī)療機構每次起付線為1000元，支付比例為65%;省屬三級醫(yī)療機構每次起付線為1500元，支付比例為60%。

納入我市醫(yī)保定點范圍的北京、天津等市的三級醫(yī)療機構住院起付線和支付比例按省屬三級醫(yī)療機構標準執(zhí)行。

（二）參保居民在新華區(qū)、橋西區(qū)、長安區(qū)、裕華區(qū)、高新區(qū)以外一級及以下醫(yī)療機構住院，每次起付線為100元，支付比例為92%;縣域二級醫(yī)療機構每次起付線為400元，支付比例為80%。

（三）參保居民在市域內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院住院，每次起付線比同級綜合醫(yī)院住院的起付線降低100元，最低不低于100元;報銷比例比同級綜合醫(yī)院住院提高3個百分點，最高報銷比例不超過97%。

（四）參保居民在定點醫(yī)療機構住院，對定點醫(yī)療機構按法規(guī)開展的單病種、日間手術等按病種收費的醫(yī)療費，實行定額結算，不設起付線，不按項目計價收費。

（五）在醫(yī)聯(lián)（共）體內(nèi)的，參保居民因同一種疾病需要轉院，向下一級醫(yī)療機構轉院且治療無中斷的，在計算下級醫(yī)療機構住院報銷費用時，不再扣除下級醫(yī)療機構住院起付線;向上一級醫(yī)療機構轉院且治療無中斷的，在計算住院報銷費用時，將下級醫(yī)療機構起付線費用從上級醫(yī)療機構起付線中扣除。

（六）在省內(nèi)市域外已開通異地就醫(yī)直接結算協(xié)議醫(yī)療機構住院的，起付線和支付比例按在本市同等級別醫(yī)療機構住院標準執(zhí)行，實現(xiàn)省內(nèi)就醫(yī)無異地。

（七）經(jīng)備案，轉省外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構住院的，每次起付線為2000元，支付比例為50%。未備案，轉往省外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構住院的，起付線為4000元，支付比例為30%，自付部分醫(yī)療費不計入大病保險;轉往外地非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構住院的，發(fā)生的醫(yī)療費基本醫(yī)保基金、大病保險不予支付。

（八）已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的異地長期居住居民在居住地發(fā)生的住院醫(yī)療費按在本市同等級別醫(yī)療機構住院的起付線、支付比例執(zhí)行。

（九）未評定級別的醫(yī)療機構，起付線、支付比例參照基本標準相同的醫(yī)療機構確定。

第十七條 參保城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保繳納醫(yī)保費的年限與住院醫(yī)療費、特殊病病種門診的支付比例掛鉤。從參保繳費的第二年起，每增加一個繳費年度，支付比例增加1個百分點。2017年以前有此方案法規(guī)的，最高不超過8個百分點;2017年及以后連續(xù)參保繳費的，最高不超過8個百分點。中斷參保，重新計算累計繳費年限。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金支付醫(yī)療費的比例最高不超過95%，在市域內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院住院基本醫(yī)保基金支付醫(yī)療費的比例最高不超過97%。

第十八條 方案范圍內(nèi)分娩住院待遇：

（一）自然分娩的限額1000元;

（二）剖宮產(chǎn)的限額1750元。

第十九條 參保城鄉(xiāng)居民，使用甲類藥品、甲類診療服務項目的醫(yī)療費按法規(guī)的個人及基本醫(yī)保基金負擔比例支付;使用乙類藥品個人應先自付5%（有特殊法規(guī)的除外），其余95%再按法規(guī)的個人和基本醫(yī)保基金負擔比例支付;使用乙類診療服務項目，個人應先自付15%（腎透析5%），其余85%（腎透析95%）再按法規(guī)的個人和基本醫(yī)保基金負擔比例支付。

第二十條 參保城鄉(xiāng)居民使用河北省法規(guī)另收費用的一次性物品（丙類除外），個人應先自付30%，其余70%按法規(guī)的個人和基本醫(yī)保基金負擔比例支付。

第二十一條 基本醫(yī)保基金支付各項醫(yī)療費的年度限額為20萬元。

第二十二條 納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷范圍的費用是指符合基本醫(yī)保有關法規(guī)的費用。基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施目錄按照河北省有關法規(guī)執(zhí)行。

第二十三條 基本醫(yī)保基金不予支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的;

（二）應當由第三方負擔的;

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的;

（四）在境外以及香港、澳門和臺灣地區(qū)就醫(yī)的;

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢;

（六）監(jiān)獄服刑羈押期間的;

（七）法規(guī)的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。

第二十四條 參保城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)保待遇的時間為每年的1月1日到12月31日。