近年來，享受醫(yī)保門診報(bào)銷的慢性病患者越來越多，醫(yī)保基金支出逐年增加。做好慢性病鑒定及相關(guān)工作，對(duì)于促進(jìn)慢性病患者合理用藥、合理有效使用醫(yī)保基金、簡(jiǎn)化鑒定程序、減輕患者負(fù)擔(dān)等具有重要意義。筆者結(jié)合山東省汶上縣及其他部分地區(qū)的工作實(shí)踐，對(duì)于門診慢性病鑒定工作提出幾點(diǎn)建議。

現(xiàn)狀

目前，患者申請(qǐng)慢性病鑒定，一般是在出院后一段時(shí)間回醫(yī)院復(fù)印住院病歷，找主治醫(yī)生開具相關(guān)證明和填寫相關(guān)申請(qǐng)表格，加蓋醫(yī)院公章后將材料交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，等待集中鑒定。人社部門組織鑒定的頻次不同，患者等待的時(shí)間也不盡相同。有的地市每半年鑒定一次，有的地市每季度鑒定一次，還有的地市為方便群眾每月鑒定一次。在鑒定方式上，或在當(dāng)?shù)亟M建鑒定專家?guī)欤S機(jī)抽取專家；或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)攜帶申請(qǐng)材料赴外地找有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。從鑒定結(jié)果看，不論在本地還是去外地鑒定，凡屬于門診慢性病病種的，只要在相應(yīng)等級(jí)醫(yī)院就醫(yī)且醫(yī)院出具明確診斷證明、住院病歷、相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告及其他證明材料的，鑒定通過率高達(dá)100%。

從整個(gè)慢性病鑒定模式來看，在某些方面和環(huán)節(jié)，各地存在著一些差異，但相同的是由申請(qǐng)慢性病門診報(bào)銷的患者提供材料，人社部門負(fù)責(zé)收集材料和組織審批。該模式的弊端一是患者鑒定完畢后常年或多年不調(diào)整用藥，對(duì)其康復(fù)不利；二是增加了患者收集、整理、上報(bào)材料的負(fù)擔(dān)及等待鑒定審批的時(shí)間；三是人社部門大部分時(shí)間忙于接收、復(fù)核材料、組織鑒定審批，削弱了監(jiān)督管理職能。

在實(shí)踐中，醫(yī)保經(jīng)辦部門還常常遇到一些典型問題。一是鑒定通過病種不符合群眾要求。經(jīng)常有患者提交的申請(qǐng)材料同時(shí)申請(qǐng)多個(gè)病種，而其所提供的住院病歷主要診斷大多只是一個(gè)病種，其他診斷有多個(gè)病種。雖然其他診斷提到多個(gè)病種但多是來源于既往史或患者主訴，而門診或住院病歷中并沒有確切證明材料 ，該情況下申請(qǐng)的其他病種一般都無法通過鑒定，鑒定專家所給理由是相關(guān)證明材料不全。對(duì)于此鑒定結(jié)果申請(qǐng)人往往難以接受，但經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也只能如實(shí)反饋專家鑒定理由，同時(shí)建議申請(qǐng)人準(zhǔn)備相關(guān)病種證明材料進(jìn)行再次申請(qǐng)。

二是筆誤導(dǎo)致鑒定結(jié)果與所申請(qǐng)病種不符。該情況通常指患者申請(qǐng)表上申請(qǐng)病種與鑒定通過病種不同。在集中鑒定完畢錄入系統(tǒng)時(shí)，有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)患者申請(qǐng)鑒定病種為高血壓，鑒定結(jié)果可能是糖尿病或冠心病，該情況下經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能直接判斷出屬于專家筆誤，但仍需找鑒定專家核實(shí)情況后予以糾正。如此一來，就需要經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在錄入系統(tǒng)時(shí)對(duì)全部申請(qǐng)信息進(jìn)行復(fù)核，雖然避免了群眾發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后的奔走更正，但卻增加了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不少工作量。

這是慢性病鑒定中最常見的兩種問題，但給群眾帶來不便是顯而易見的，也不符合目前服務(wù)效能大提升之要求。

建議

醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)增加慢性病鑒定模塊。通過在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)增加醫(yī)生可操作模塊，在患者出院時(shí)就完成門診慢性病鑒定及后期的復(fù)診、復(fù)審工作。模塊應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.申請(qǐng)病種；2.病情簡(jiǎn)介；3.需服用藥品名稱、用藥量、用藥時(shí)間。根據(jù)醫(yī)生系統(tǒng)內(nèi)設(shè)定的用藥量，每周或每月只能拿到定量的藥品，額外多拿的藥品在系統(tǒng)內(nèi)無法進(jìn)行報(bào)銷，有效防止患者濫用藥品；4.顯示醫(yī)生所在醫(yī)院名稱、科室、醫(yī)生姓名、工號(hào)、提報(bào)時(shí)間等，確保責(zé)任到人，便于考核；5.復(fù)核人員姓名、復(fù)核時(shí)間；6.醫(yī)生復(fù)診模塊，便于患者用藥時(shí)間到期后主動(dòng)找醫(yī)生復(fù)診，醫(yī)生根據(jù)病情確定患者接下來的用藥情況。復(fù)診后填寫相關(guān)信息，開始下一階段的用藥報(bào)銷環(huán)節(jié)，相當(dāng)于對(duì)患者進(jìn)行了定期審核；7.醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)備案項(xiàng)目。以上相關(guān)項(xiàng)目以模塊形式清晰地展現(xiàn)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面前，也便于其通過信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上監(jiān)管。

實(shí)現(xiàn)市內(nèi)部分醫(yī)院院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)辦理。建議門診慢性病在市、區(qū)三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院和縣內(nèi)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)出院時(shí)即時(shí)辦理，這樣既讓患者零跑腿辦理，保證慢性病申請(qǐng)的準(zhǔn)確可靠性，又有利于慢性病工作的監(jiān)管，確保醫(yī)保基金安全。

堅(jiān)持由責(zé)任醫(yī)生提報(bào)，科室主任復(fù)核制度。責(zé)任醫(yī)生在給患者辦理出院手續(xù)的同時(shí)，對(duì)符合門診慢性病報(bào)銷條件的患者啟動(dòng)慢性病鑒定模塊；責(zé)任醫(yī)生操作完畢后，由科室主任復(fù)核無誤后予以確定，視為鑒定工作結(jié)束。

建立責(zé)任醫(yī)生與科室主任的約束激勵(lì)機(jī)制。人社部門除做好日常監(jiān)管工作外，還要組織專家進(jìn)行抽查監(jiān)督，并將抽查結(jié)果與醫(yī)生考核獎(jiǎng)懲、職稱聘用和職務(wù)晉升相結(jié)合，對(duì)執(zhí)行政策嚴(yán)格的醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)執(zhí)行政策不力、弄虛作假、給醫(yī)保基金造成損失的行為給予相應(yīng)處罰。