2023年鄭州醫(yī)保門診報銷新規(guī)社保網(wǎng)小編為您整理了最新資訊。

2022年7月1日起，鄭州市將正式啟動實施職工基本醫(yī)療保險門診共濟。今后，職工醫(yī)保參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)院門診就醫(yī)，將可按法規(guī)享受醫(yī)保報銷待遇，在職職工一年最多報銷1800元、退休職工一年最多報銷2300元。

01. 調(diào)整了職工醫(yī)保個人賬戶計入方法

據(jù)社保網(wǎng)小編了解，新規(guī)實施后，將調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶計入方法，也就是調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構，將現(xiàn)行的個人賬戶計入方法調(diào)整為：

1、在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2％，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；

2、靈活就業(yè)參保人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2％，其余基本醫(yī)療保險繳費部分全部計入統(tǒng)籌基金；

3、退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為95元。

02. 確定了個人賬戶使用范圍

新規(guī)探索開展家庭共濟，個人賬戶可用于父母、子女合規(guī)醫(yī)療費支出，具體法規(guī)：

1、個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的法定范圍內(nèi)自付費用。

可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費用補助等的個人繳費。

2、個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保險保險范圍的支出。

03.確定了普通門診統(tǒng)籌保險待遇

調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立職工普通門診統(tǒng)籌制度，將普通門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高參保人員門診待遇。在一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金支付設立起付標準和最高支付限額，具體法規(guī)：

1、普通門診統(tǒng)籌起付標準按次設定，每次40元，一天內(nèi)在同一門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構多次就診的負擔一次起付標準，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心不設起付標準。

2、在職職工和退休人員統(tǒng)籌基金年度最高支付限額分別為1800元、2300元，2022年7月1日實施當年在職職工和退休人員最高支付限額減半。普通門診統(tǒng)籌支付限額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

3、起付標準以上、最高支付限額以下的法定范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，

在職職工在省級三級甲等定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)支付比例為55％;

在省、市、縣級其他等級的定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)支付比例為60％；

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診就醫(yī)支付比例為65％;

退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點。

04. 加強了醫(yī)療服務與就醫(yī)管理

新規(guī)在醫(yī)療服務與就醫(yī)管理方面也做出了具體法規(guī)：

1、強調(diào)了參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，可直接進行醫(yī)保結算。

2、對持續(xù)發(fā)展普通門診和門診慢特病異地就醫(yī)直接結算提出要求，確定在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構和未通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結算的門診醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

3、在健全與門診共濟保險相適應的付費方式上，根據(jù)醫(yī)療機構級別和醫(yī)療服務特點，提出了不同的付費方式模式。

4、享受門診慢特病待遇和門診特藥待遇的人員，憑定點醫(yī)療機構開具處方，在處方共享定點零售藥店購買的治療門診慢特病藥品費用或門診特藥費用，統(tǒng)籌基金按法規(guī)標準予以支付。

5、參保人員在定點零售藥店的其他購藥費用，暫不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。

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