自2023年1月1日起，新修訂的淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)方法以及新發(fā)出的職工門診共濟(jì)實(shí)施細(xì)則、重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制三項(xiàng)醫(yī)保法規(guī)開始實(shí)施，異地就醫(yī)直接結(jié)算法規(guī)進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整。

關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)法修訂的情況

去年底，淄博市修訂了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)方法，新修訂的方法堅(jiān)持“三個(gè)結(jié)合”，作出了“三個(gè)調(diào)整”。

確定相關(guān)部門資助參保范圍。各級部門負(fù)責(zé)對特困人員、低保對象、防止返貧監(jiān)測幫扶對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、重要困境兒童、重度殘疾人等困難群體參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予全額或部分資助，減輕困難群體參保負(fù)擔(dān)。

穩(wěn)步提高醫(yī)保待遇水平。將三級醫(yī)院住院費(fèi)用報(bào)銷比例由55%提高到60%，將門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例由不低于55%提高到不低于60%，將急診未轉(zhuǎn)入住院治療的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例由50%提高到55%，進(jìn)一步減輕參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)。

確定待遇享受條件。城鄉(xiāng)居民在集中繳費(fèi)期內(nèi)按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)的，自次年1月1日起享受居民醫(yī)保待遇;錯(cuò)過繳費(fèi)期的，設(shè)置3個(gè)月的待遇等待期。新生兒自出生之日起6個(gè)月內(nèi)的參保并繳納個(gè)人繳費(fèi)部分的，自出生之日起享受醫(yī)保待遇;超過6個(gè)月的，自繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)保待遇;超過12個(gè)月的，設(shè)置3個(gè)月的待遇等待期。

關(guān)于職工門診共濟(jì)機(jī)制建立的情況

為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制，根據(jù)國、省相關(guān)法規(guī)法定，去年底，市相關(guān)辦公室發(fā)出《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)機(jī)制實(shí)施細(xì)則》，全面推行職工門診共濟(jì)機(jī)制變革。職工門診共濟(jì)機(jī)制建立后主要有以下變化：

擴(kuò)大門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍。在原職工門診統(tǒng)籌保護(hù)基礎(chǔ)上，提高了門診統(tǒng)籌支付限額、報(bào)銷比例和就醫(yī)范圍。一級及以下、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為50元、500元、700元，普通門診醫(yī)療待遇最高支付限額為3000元，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)的普通門診法規(guī)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用分別按照60%、60%、50%比例支付。2024年起，普通門診醫(yī)療待遇最高支付限額提高到4000元，退休人員支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。異地長期居住人員門診就醫(yī)，執(zhí)行同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷法規(guī)。臨時(shí)外出就醫(yī)人員在其他統(tǒng)籌區(qū)門診治療，發(fā)生的門診符合相關(guān)法律法規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，即個(gè)人首先自付10%后，執(zhí)行淄博市同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇法規(guī)。

確定個(gè)人賬戶支付范圍。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店發(fā)生的法規(guī)范圍內(nèi)自付費(fèi)用，還可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用等。同時(shí)確定，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的支出。

關(guān)于重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制的情況

為鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果，進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)，去年底，相關(guān)部門發(fā)出健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制實(shí)行方案，方案主要包括以下內(nèi)容：

統(tǒng)一醫(yī)療救助對象范圍。醫(yī)療救助對象包括特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測幫扶對象，以及未納入以上救助對象范圍、但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者。特困人員參保居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分實(shí)行全額代繳;低保對象、防止返貧監(jiān)測幫扶對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員給予部分補(bǔ)助。

確定醫(yī)療救助保護(hù)范圍。按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、門診慢特病費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后法規(guī)范圍內(nèi)個(gè)人自付部分，按規(guī)則全部納入救助參保范圍。

增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能。實(shí)施特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險(xiǎn)傾斜法規(guī)，年度起付線降低50%，分段報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消大病保險(xiǎn)年度最高支付限額;取消上述人員大病保險(xiǎn)特藥起付線，進(jìn)一步增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)作用。

確定醫(yī)療救助保證水平。對特困人員、低保對象及返貧致貧人口醫(yī)療救助不設(shè)年度起付線，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，法規(guī)范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按75%比例救助，年度救助限額為3萬元。對低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象，法規(guī)范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過3000元以上部分按50%比例給予救助，年度救助限額為2萬元。對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制保后，法規(guī)范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定額度的部分給予再救助，年度救助限額為2萬元。

異地就醫(yī)法規(guī)再優(yōu)化

2022年，淄博異地就醫(yī)全面取消備案證明材料、取消備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)家數(shù)限制、臨時(shí)外出就醫(yī)首先自付比例統(tǒng)一調(diào)整為10%。

今年，淄博又對異地就醫(yī)直接結(jié)算進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整，涉及三方面。

規(guī)范異地就醫(yī)備案期限。一方面取消備案期限的限制。異地長期居住備案以及臨時(shí)外出就醫(yī)備案均不設(shè)終止日期，一次備案長期有效。另一方面，新增異地長期居住人員備案變更的限制。“異地長期居住人員”，如果未在備案地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，可根據(jù)需要，隨時(shí)變更或取消備案;如果在備案地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，變更備案或取消備案的時(shí)限為至少6個(gè)月，不滿6個(gè)月的，無法變更或取消備案。允許補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案。

補(bǔ)辦異地長期居住備案的，備案起始日期自補(bǔ)辦備案之日最多可往前提前5日;補(bǔ)辦臨時(shí)外出就醫(yī)備案的，備案起始日期不受限制。在出院結(jié)算前完成異地就醫(yī)備案的，即可進(jìn)行異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。簡化異地就醫(yī)備案、審核流程。因急診搶救發(fā)生的異地門診或住院費(fèi)用，視同已備案。異地就醫(yī)無第三方責(zé)任意外傷害醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保部門審核制改為個(gè)人承諾制。