4月26日，市社保局表示，東莞此次調(diào)整大病險經(jīng)辦工作，探索運用大病險基金向社會力量購買服務的可行性，是對國家新政策精神的執(zhí)行，也是為了繼續(xù)維護參保人大病保障權(quán)益。

日前，東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫(yī)療保險辦法(征求意見稿)》(下簡稱 意見稿 )，在大病醫(yī)保的起付標準、支付比例和支付限額等方面與現(xiàn)行政策相比沒有變化。最大的不同是，意見稿提出，大病醫(yī)保可通過招標購買服務方式引入商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦服務。

大病醫(yī)保無需另外繳費

東莞市大病醫(yī)保從2013年10月起實施，覆蓋了全市所有基本醫(yī)療保險參保人。市社保局介紹，目前全市大病保險參保人數(shù)超過605萬人。至2015年12月，大病醫(yī)保共支付待遇4.5億元，享受待遇人次6.3萬人次。其中重大疾病支出3.2億元，享受待遇人次4.8萬人次。享受大病保險待遇的參保人實際報銷比例平均提高18個百分點。

按照東莞現(xiàn)行的政策，大病保險資金直接從社會基本醫(yī)療保險上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，用人單位和參保人不需另行繳費，參保人參加社會基本醫(yī)療保險并符合社會基本醫(yī)療保險享受待遇條件的，可按規(guī)定同步享受大病保險待遇。

市社保局表示，東莞市大病保險通過近兩年多的試行，充分發(fā)揮了對基本醫(yī)療保險制度的補充作用，減輕了因重大疾病所帶來的經(jīng)濟負擔，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題，取得了很好的社會效益。

按照現(xiàn)行規(guī)定，每年度大病保險資金結(jié)余部分返還社會基本醫(yī)療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫(yī)療保險累計結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。

此前，媒體報道稱，東莞市醫(yī)療保險基金每年大約結(jié)余2億到3億元。市社保局回應南方日報稱，2015年東莞社會基本醫(yī)療保險基金收入49.65億元，支出43.37億元，當年收支結(jié)余6.28億元。至2015年底累計結(jié)余49.46億元。記者發(fā)現(xiàn)，參照上述大病待遇支出，大病保險資金并不存在虧損的問題。

合同期限原則上為3年

那么，為什么還要引入商業(yè)保險承辦大病醫(yī)保呢?

市社保局相關負責人介紹，2015年8月2日，《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)要求，在全國范圍內(nèi)全面實施大病保險，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質(zhì)量，明確 原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務，在正常招投標不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法 。

市社保局表示，東莞市的大病保險試行工作將于今年12月31日結(jié)束，東莞市正在按照《意見》的要求，修訂該市大病保險辦法，考慮在大病保險承辦中通過招標引入商業(yè)保險機構(gòu)。東莞調(diào)整大病險經(jīng)辦工作，探索運用大病險基金向社會力量購買服務的可行性，是對國家政策精神的執(zhí)行，也是為了繼續(xù)維護參保人大病保障權(quán)益。

按照意見稿，購買大病保險服務費用不超過大病保險資金當期收入的3%，當期核算，所需資金從當期大病保險資金中提取。商業(yè)保險機構(gòu)應依照合同協(xié)議提供服務，合同期限原則上為3年。商業(yè)保險機構(gòu)未履行協(xié)議的，應當承擔違約責任;情節(jié)嚴重的，可終止協(xié)議。購買大病保險服務費用剩余部分全額收回大病保險資金。

意見稿還提出建立服務質(zhì)量評估機制，對商業(yè)保險機構(gòu)的服務行為和服務質(zhì)量進行綜合評估。綜合評估結(jié)果與購買大病保險服務費用的清算及商業(yè)保險機構(gòu)的退出機制掛鉤。

引入商業(yè)險有一定風險

意見稿稱，大病保險可通過招標購買服務方式引入商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦服務，招標采購按政府采購相關規(guī)定實施。

《意見》對于規(guī)范大病保險承辦服務有更詳細的規(guī)定，要求建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。

為鼓勵支持商業(yè)保險機構(gòu)參與大病保險服務，《意見》規(guī)定，對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務監(jiān)管費;2015年至2018年，試行免征保險保障金。

對于社保部門主動引入商業(yè)保險參與大病醫(yī)保，東莞市內(nèi)有保險機構(gòu)負責人持樂觀態(tài)度，認為商業(yè)保險參與大病醫(yī)保，與參與車險中的交強險有一定的相似之處。目前交強險累計虧損規(guī)模比較大，但沒有任何一家保險機構(gòu)愿意退出，大家看重交強險帶來的商業(yè)車險利潤。同樣道理，商業(yè)機構(gòu)承辦大病醫(yī)保，看中的是對人身保險市場的拓展。

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東莞的大病保險實施分段支付，超過3.5萬元的起付標準，不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用，支付60%;超過10萬元，支付70%。大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門診醫(yī)療費用，不超過本人參保期內(nèi)最高支付限額。

根據(jù)參保人參保期限的不同，東莞的大病醫(yī)保最高支付限額從10萬到30萬元不等：

參保時間滿2個月不足6個月，最高支付限額10萬元;

滿6個月不足1年的，最高支付限額15萬元;

滿1年不足2年的，最高支付限額20萬元;

滿2年不足3年的，最高支付限額25萬元;

滿3年以上的，以后每年度最高支付限額30萬元。

導讀：國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年今日在國家衛(wèi)計委新聞發(fā)布會上表示，大病保險效能將進一步提升，70%地市將開展分級診療試點。

國務院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年今日在國家衛(wèi)計委新聞發(fā)布會上表示，2015年享受到大病保險基金報銷的有400多萬人，在有效緩解因病致貧、因病返貧方面起到了積極作用。受益人群在基本醫(yī)療保險報銷的基礎上，平均提高10到15個百分點的報銷比例。

梁萬年介紹，我國從2012年開始進行大病保險試點，到2015年底，大病保險制度已經(jīng)實現(xiàn)全覆蓋。大病保險的核心是從農(nóng)村的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金當中拿出一定的比例來設立大病保險基金，參保人群不需要再重新繳費。如果參保人群得了疾病進行診治，按照醫(yī)保報銷，如果個人比例超過一定的數(shù)額，用大病保險資金可以再報銷。

梁萬年說，今年將在全覆蓋的基礎上進一步提升大病保險的效能，使大病保險基金進一步發(fā)揮其應有效能，力爭做到能夠享受大病保險的人群、符合條件享受的盡量讓他享受到。同時，今年財政對于基本醫(yī)保的政府補助標準人均提高40元，40元中有10元用于大病保險基金。各地應結(jié)合當?shù)貙嶋H采取多種形式盡量地擴大覆蓋范圍，提高受益水平，通過大病保險更好地防止因病致貧、因病返貧。

據(jù)介紹，我國將加快推進分級診療制度建設，今年計劃在70%左右的地市開展分級診療試點，試點地區(qū)的高血壓、糖尿病患者的規(guī)范化診療和管理率達到30%以上，同時至少在200個城市開展簽約服務試點。

梁萬年表示，構(gòu)建分級診療需要首先做到基層首診，基層的醫(yī)療服務能力決定了老百姓是否愿意就診。2016年有兩項工作非常重要：一是借助醫(yī)聯(lián)體建設把大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源真正下沉到基層，鼓勵各試點城市做出相應探索;二是實行家庭醫(yī)生簽約，把健康責任實行連續(xù)性的、責任式的管理，鼓勵家庭醫(yī)生整合護士、預防保健人員組成團隊和百姓簽約。

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2015年中國超400萬人享受到大病保險

中國國家衛(wèi)生計生委28日在北京召開專題新聞發(fā)布會。國務院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年在會上指出，2015年享受到大病保險基金報銷的有400多萬人，在有效緩解因病致貧、因病返貧方面起到了積極作用。受益人群在基本醫(yī)療保險報銷的基礎上，平均提高10到15個百分點的報銷比例。

針對有網(wǎng)友希望大病醫(yī)保報銷比例能提高的問題，梁萬年表示，今年將進一步提升大病保險的效能，使大病保險基金進一步發(fā)揮其應有效能，力爭做到能夠享受大病保險的人群，符合條件享受的盡量能享受到。

據(jù)梁萬年介紹，今年在全覆蓋的基礎上要進一步提升大病保險的效能，使大病保險基金進一步發(fā)揮其應有效能，同時提高大病保險基金的使用效率。大病保險基金上要增加，今年財政對于基本醫(yī)保的政府補助標準人均提高40元，40元中有10元用于大病保險基金。同時要求各地根據(jù)當?shù)氐膶嶋H采取多種形式盡量地擴大覆蓋范圍，提高受益水平。

梁萬年還表示，要進一步理順基本醫(yī)療保險、補充保險、大病保險、醫(yī)療救助、應急救助、慈善救助、商業(yè)保險，進一步明晰各種保險各自的功能定位，使各項保險形成完整的齒輪咬合，迸發(fā)出 保大病、兜底線、補短板 的共同合力，要把各種保險保障制度形成有效合力，對老百姓尤其對重點人群實行傾斜，有效地發(fā)揮各項醫(yī)療保險，尤其是大病保險的功能和作用。

截至目前，31個省份均已開展試點相關工作，大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)保報銷的基礎上提高了10-15個百分點，有效緩解了群眾因大病致貧和返貧的問題。

那么，相比之前，這次 大病保險 新政將給我們帶來哪些實際的變化呢?

解讀一 大病界定：從看病情到按費用

國務院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為 大病 的界定標準。當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫(yī)療支出， 這個病就是大病 。

這意味著，根據(jù)發(fā)生醫(yī)療費用的高低程度來界定 大病 的標準，相對以病情定義 大病 ，覆蓋面更廣，受益人群更多，按費用高低分段確定保險支付比例，將有效發(fā)揮醫(yī)療保障體系的托底功能。

解讀二 保障對象：主要是城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合

按照規(guī)定，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。據(jù)有關人員介紹，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例比較高，最高支付限額也較高，而城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的報銷比例相對較低，自己支付的費用較多，因此保障對象主要是這兩類參保者。

大病保險個人不用再繳費用，資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資時新增的政府資金中提取，也可用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)余基金，或從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥一定比例(或額度)。

解讀三 報銷比例：最多提高20%

由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對居民住院醫(yī)療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費用總體實際報銷比例能超過70%。 南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

江西省自2013年在新余等地試點大病保險制度。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)院就診，基本醫(yī)保報銷后，個人自付合規(guī)醫(yī)藥費用超過上年農(nóng)民人均純收入部分，均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險補償?shù)某青l(xiāng)居民實際結(jié)報率提高了15%。

解讀四 保險資金：從國家到多元

目前，我國大病保障覆蓋人群已達7億人左右，而到年底前大病保險將實現(xiàn)全覆蓋，也就是所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。可是錢從哪里來呢?僅靠國家肯定是不行的，意見給出的辦法就是引入商業(yè)保險。

為鼓勵支持商業(yè)保險機構(gòu)參與大病保險服務，意見明確，原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務監(jiān)管費。

解讀五 保障方式：多種制度打起 組合拳

當然，全面實施大病保險只是托底保障并非保險箱，所以無法完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災難性支出。對此，意見明確提出，要加強不同保障制度銜接。比如，做好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動。

對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。華南師范大學社會保障研究所所長馬斌認為，這種 組合拳 ，將更有效地構(gòu)建起一個全方位的，厚實的醫(yī)療保障網(wǎng)。