在我國全民醫保全覆蓋，深化改革走入深水區的歷史背景下。江西省于都縣從2017年1月1日起，實行城鄉居民基本醫療保險并軌運行，雖時間不到半年，但其存在問題和困難應引起重視，筆者對其利弊暢言提出見解，以求拋磚引玉存同去異。

引言

江西省于都縣是個人口大縣，2017年城鄉居民參保總人數有110萬人之多，由于經濟欠發達，至今仍是全國貧困縣之一。城鄉居民醫保并軌渴望得到更多、更好地醫保待遇恰在情理之中。該縣城鎮居民基本醫療保險工作始于2007年7月，是全國試點縣之一，10年來取得了長足的發展。而農村新型合作醫療保險雖晚于城鎮居民醫保，但曾在全國走在前列，人社部部長尹蔚民親自到于都召開全國現場經驗交流會，有著輝煌的歷程。隨著全國深化醫藥衛生體制改革形勢的發展，于都城鄉居民基本醫療保險又走向了統一，并軌運來既帶來了發展的新動力，也面臨著諸多困難和問題。

一、存在問題和困難

1、參保方式的統一，有利有弊。城鄉居民基本醫療保險參保繳費方式統一前，城鎮居民參保繳費方式從2013年起已實行由銀行代扣代繳，讓參保居民只要在定點銀行捆綁存入足額繳費資金，每年的參保繳費就可以自動完成，為流動人員和忘記參保繳費政策時限人員帶來了方便，是一個利大于弊的方式。時至并軌之日，農村參保繳費方式是無法與城鎮居民參保相提并論，主要是農村沒有所定點的銀行網點，而出于考慮大多數參保人員的需要，只能舍棄有利而取有弊的統一參保繳費方式。故使原來一部分在銀行代扣代繳的城鎮居民有漏保遲保的現象。

2、雙種門診統籌有利有弊。城鄉居民基本醫療保險并軌前，城鎮居民門診統籌是執行個人賬戶資金年度劃撥，農村居民門診統籌是執行門診按70%報銷醫藥費。并軌后，如果按城鎮居民個人賬戶資金劃撥，則農村居民享受不到門診統籌的待遇，讓農村居民覺得并軌后醫保待遇降低，存在按城鎮醫保統籌劃撥個人賬戶資金的弊大于利。如果實行城鎮居民按農村居民享受門診待遇，統籌資金的支付壓力則難以預測，也是弊大于利。

3、雙種特殊慢性病門診報銷有利有弊。從2013年起，城鎮居民特殊慢性病的門診報銷，已實行在定點醫療機構即時清算。而農村居民特殊慢性病是按照在當年年底憑發票限3000元以內報銷。并軌后，出于農村居民特殊慢性病申報確認范圍廣、牽涉面大的緣故，2017年仍執行原報賬方式，城鎮居民則執行即時清算方式。從近年來城鎮居民特殊門診費用來看，人均不超過1500元，這樣農村居民的特殊慢性病報銷待遇明顯高于城鎮居民。如今后還是難以統一，勢必影響到統籌基金支付能力的承受。

4、醫共體的設立，抬高城鄉居民就醫門檻弊大于利。按照先行先試的辦法，該縣從2017年5月1日起，城鄉居民轉院轉診看病就醫，必須先經過所屬管轄的鄉鎮衛生院醫共體批準，再轉于都縣人民醫院醫共體批準。這樣一來，就無形之中抬高了城鄉居民看病轉院轉診的門檻。尤其是當城鄉居民急病、重病需及時到外市、外省就醫得不到滿足時，激發的矛盾和民憤都把矛頭指向醫保經辦機構，使醫保經辦機構束手無策，弊大于利的問題較為突出。

5、內設職能機構適應滯后。管理是一門學問，內設職能機構的設置和正常運轉大有學問。從目前的情況來看，雖然該縣城鎮醫保與農村新型農村合作醫療管理中心于2016年8月整合一體，但業務窗口還是各歸各，職能機構運行明顯滯后，給參保居民辦事帶來諸多不便，醫保經辦職能機構辦事力不從心。

二、建議和對策

1、參保方式統一勢必一致。按照城鄉居民并軌后的管理模式，該縣已搭起了由縣、鄉、村三級醫保服務機構平臺，對規定在每年2月底以前為正常參保期動員參保、繳費已成慣例，鄉、村醫保服務機構接地氣、便民眾，縣級醫保經辦機構便于管理。對于原城鎮居民參保方式的過渡期應做好時間劃斷。

2、門診統籌宜相一致。依托縣醫保局有職能審核監控優勢，依托覆蓋全縣鄉鎮衛生院的醫共體服務管理，依托鄉、村兩級醫保服務機構等多種有利條件，走城鄉居民門診統籌相一致之路，對不讓農村居民醫保門診待遇不會降低標準，又能使城鎮居民門診待遇得到提高，這是黨和政府共同提倡的原則，也是城鄉居民期盼的愿望。

3、特殊慢性病門診管理需一致。從特殊慢性病發展趨勢來看，群體人數增長快、病種增多、用藥量增大，都給醫保基金支付能力加重了負擔，管好特殊慢性病門診統籌刻不容緩。必竟農村慢性病人群占多數，門診費用支付過大、過快增長都不得不加以控制。

4、讓醫共體有擔當更要有群眾滿意，才能使深化醫藥衛生體制改革而不至于半途而廢。成立醫共體的初衷，本意是放手讓醫共體為參保居民提供更好地服務。但如果出現轉院轉診門檻太高，縣級醫保經辦機構又無法干涉和協調好，醫共體的改革就難以為繼。作為醫保經辦部門，必須把太高的門檻千方百計降下來。

5、充分發揮內設機構的職能作用，是整個醫保全覆蓋，尤其是城鄉居民醫保的并軌運行至關重要。

三、今后的取向

按照國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》落實時間表，對著力推進分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監管5項制度建議，有著推動深化醫改向縱深發展的大方向的取向。在城鄉居民基本醫療保險并軌運行后，為實現 覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理 六統一目標，也是鞏固成果、面向未來的取向。

如今，站在城鄉居民醫保并軌更高的起點上，筆者以深思考的角度，提出 一個大多數、二個相統籌、三個總要求 的建議。一個大多數，就是以大多數參保人的利益為出發點和落腳點，推進并軌運行；二個相統籌，一個就是統籌考慮城鄉居民看病難、看病貴、看病且易近不易遠又解危難之急；另一個統籌考慮就是對醫共體服務管理的統籌管理是一個必然要求；三個總要求，就是要圍繞醫保基金安全運行、醫保待遇有保障、多種醫保服務機構共存共榮的總要求來發展。

相信，有黨和政府對城鄉居民醫保雙軌運行的好政策，有熱心投身醫保改革、服務改革醫保人的執著努力，城鄉居民醫保雙軌運行的路會越走越寬。