一、醫療保險待遇管理。

單位職工和個體人員應按時足額繳納醫療保險費，并按下列法定享受職工醫療保險待遇。已享受醫療保險退休待遇的單位退休人員，其醫療保險待遇不與單位繳費掛鉤。

1、單位職工自單位實際繳費的次月起享受醫療保險待遇。

2、個體人員首次參加城鎮職工基本醫療保險，需連續繳費滿1年后方可享受醫療保險待遇，首次參保繳費1年內發生的醫療費用由個人承擔，醫療保險基金不予支付。

3、單位職工或個體人員參保繳費后變更參保（勞動）關系時，接續參保且未中斷繳費的，可按法規繼續享受醫療保險待遇。參保單位或個體參保人員累計欠費額超過當月應繳費的，次月起停止享受醫療保險待遇;與單位解除勞動關系的職工未及時接續參保繳費的，從中斷參保繳費之月的次月起停止享受醫療保險待遇。

4、參保單位職工、個體人員欠費連續時間在6個月以內（含6個月）的，可從繳足欠費的次月起恢復享受醫療保險待遇，停止享受醫療保險待遇期間在本市定點醫療機構發生的醫療費用比照急診醫療待遇法規予以支付，在非定點醫療機構的醫療費用按未辦理相關手續的醫療保險待遇法規支付。

參保單位職工欠費連續時間超過6個月的，可從繳足欠費的次月起恢復享受醫療保險待遇，停止享受醫療保險待遇期間發生的醫療費用由用人單位承擔，醫療保險基金不予支付。

參保個體人員欠費或中斷繳費連續時間超過6個月的，欠費不可補繳，由社會保險經辦機構予以核銷，欠費或中斷繳費期間不享受醫療保險待遇。再次以個體身份參保繳費時視同首次參保，其原先繳費年限保留，轉出統籌范圍外或達法定退休年齡辦理退休時可累計計算。

5、參保單位職工、個體人員停止或享受醫療保險待遇的起始時間統一為每月5日零點。

二、醫療保險待遇支付。

1、門診醫療待遇。

（1）普通門診：參保人員在定點醫療機構和藥店發生的費用（在個人賬戶支付范圍內），從個人賬戶中支付，超支自理。

（2）門診慢性病：參保人員因惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等慢性病發生的門診醫療費用，由醫療保險基金按有關法規支付。

2.住院醫療待遇。

（1）參保職工在定點醫療機構發生的符合職工醫療保險法規的住院醫療費用，先由個人承擔一定數額的醫療費，即住院醫療費用起付標準。超過起付標準部分，由醫療保險基金和職工個人按“分段計算、累加支付”的方法支付。參保人員一個年度內，在三級、二級、一級及其以下醫院第一次住院起付標準為700元、600元、500元，第二次住院起付標準為第一次住院起付標準的50%，第三次及以后住院，起付標準為100元。

（2）參保職工住院醫療費用超過起付標準以上的部分由醫療保險基金和個人共同承擔。

2021蕪湖職工醫保報銷相關

參保人員使用特殊檢查、特殊治療、人工器官、體內置放材料和部分乙類藥品的個人支付比例按相關法規執行。

3、轉外醫療保險待遇。

參保人員因本地定點醫療機構無法診治，確需轉外就醫的，由本市市屬三級以上綜合醫院或市屬專科醫院副主任以上醫師提出轉外建議（專科醫院限于相應專科疾病的轉診），市屬各縣參保職工除上述醫院外，也可由所屬縣級醫院副主任以上醫師或臨床科室主任提出轉外建議，并填寫《蕪湖市城鎮職工轉外住院診治申請表》，經醫院醫療保險辦公室審核同意，報所在市、縣醫療保險經辦機構備案，方可轉院。

參保患者轉外就診的醫療機構應當是三級以上綜合性公立醫療保險定點醫療機構或二級甲等以上專科定點醫療機構。危重病人需要先轉診的，轉診后應當在15個工作日內補辦手續。參保患者轉外只能根據病情選擇一所醫院就診治療，一次轉診有效期為3個月，超過3個月或重復就診的，需要重新辦理轉診手續。因轉入醫院條件限制，無法收治或收治后無法繼續治療的，由原轉入醫院提供轉院的相關證明可以再次轉院。再次轉入的醫院應當是當地三級以上公立醫療保險定點醫療機構或其下屬分院以及公立二級甲等以上專科醫院。

惡性腫瘤、器官移植患者在申請轉診的1年內，可憑原《蕪湖市城鎮職工轉外住院診治申請表》及轉入醫院提供的后續治療方案，直接到所屬醫療保險經辦機構辦理復診備案手續。

參保人員因受本市定點醫療機構醫療技術和設備的限制，需要轉往外地三級以上公立醫療機構的住院醫療費用，報銷時個人先支付10%，再按我市同等級醫院報銷比例報銷。

參保人員個人要求轉往外地三級以上公立醫療機構的住院醫療費用，報銷時個人先支付20%，再按我市同等級醫院報銷比例報銷。

4、異地安置醫療保險待遇。

（1）異地安置參保人員在安置地選定的醫療機構住院發生的醫療費用，享受我市同等待遇。

（2）異地安置參保人員因病情需要轉往安置地內其他公立醫療機構住院發生的醫療費用，報銷時個人先支付10%;轉往安置地以外的公立醫療機構住院發生的醫療費用，報銷時個人先支付20%，其余費用再按我市同等級醫院報銷比例報銷。

5、急診住院醫療保險待遇。

參保人員經審核符合急診的醫療費用，報銷時個人先支付20%，再按我市同等級醫院報銷比例報銷。

6、未辦理相關手續的醫療保險待遇。

參保人員未辦理轉外就醫手續的、辦理手續超過3個月在外地醫保定點醫院就診的及非急診因故未持卡住院的經審核符合醫療保險法規的醫療費用，報銷時個人先支付30%，再按我市同等級醫院報銷比例報銷。在本地和外地非醫保定點醫療機構的費用不予報銷。

門診慢性病轉外就診的醫療費用，按照住院轉外有關法規審核報銷。