一、醫(yī)療保險待遇管理。

單位職工和個體人員應按時足額繳納醫(yī)療保險費，并按下列法定享受職工醫(yī)療保險待遇。已享受醫(yī)療保險退休待遇的單位退休人員，其醫(yī)療保險待遇不與單位繳費掛鉤。

1、單位職工自單位實際繳費的次月起享受醫(yī)療保險待遇。

2、個體人員首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，需連續(xù)繳費滿1年后方可享受醫(yī)療保險待遇，首次參保繳費1年內發(fā)生的醫(yī)療費用由個人承擔，醫(yī)療保險基金不予支付。

3、單位職工或個體人員參保繳費后變更參保（勞動）關系時，接續(xù)參保且未中斷繳費的，可按法規(guī)繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。參保單位或個體參保人員累計欠費額超過當月應繳費的，次月起停止享受醫(yī)療保險待遇;與單位解除勞動關系的職工未及時接續(xù)參保繳費的，從中斷參保繳費之月的次月起停止享受醫(yī)療保險待遇。

4、參保單位職工、個體人員欠費連續(xù)時間在6個月以內（含6個月）的，可從繳足欠費的次月起恢復享受醫(yī)療保險待遇，停止享受醫(yī)療保險待遇期間在本市定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用比照急診醫(yī)療待遇法規(guī)予以支付，在非定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用按未辦理相關手續(xù)的醫(yī)療保險待遇法規(guī)支付。

參保單位職工欠費連續(xù)時間超過6個月的，可從繳足欠費的次月起恢復享受醫(yī)療保險待遇，停止享受醫(yī)療保險待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位承擔，醫(yī)療保險基金不予支付。

參保個體人員欠費或中斷繳費連續(xù)時間超過6個月的，欠費不可補繳，由社會保險經(jīng)辦機構予以核銷，欠費或中斷繳費期間不享受醫(yī)療保險待遇。再次以個體身份參保繳費時視同首次參保，其原先繳費年限保留，轉出統(tǒng)籌范圍外或達法定退休年齡辦理退休時可累計計算。

5、參保單位職工、個體人員停止或享受醫(yī)療保險待遇的起始時間統(tǒng)一為每月5日零點。

二、醫(yī)療保險待遇支付。

1、門診醫(yī)療待遇。

（1）普通門診：參保人員在定點醫(yī)療機構和藥店發(fā)生的費用（在個人賬戶支付范圍內），從個人賬戶中支付，超支自理。

（2）門診慢性?。簠⒈Ｈ藛T因惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等慢性病發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金按有關法規(guī)支付。

2.住院醫(yī)療待遇。

（1）參保職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合職工醫(yī)療保險法規(guī)的住院醫(yī)療費用，先由個人承擔一定數(shù)額的醫(yī)療費，即住院醫(yī)療費用起付標準。超過起付標準部分，由醫(yī)療保險基金和職工個人按“分段計算、累加支付”的方法支付。參保人員一個年度內，在三級、二級、一級及其以下醫(yī)院第一次住院起付標準為700元、600元、500元，第二次住院起付標準為第一次住院起付標準的50%，第三次及以后住院，起付標準為100元。

（2）參保職工住院醫(yī)療費用超過起付標準以上的部分由醫(yī)療保險基金和個人共同承擔。

2021蕪湖職工醫(yī)保報銷相關

參保人員使用特殊檢查、特殊治療、人工器官、體內置放材料和部分乙類藥品的個人支付比例按相關法規(guī)執(zhí)行。

3、轉外醫(yī)療保險待遇。

參保人員因本地定點醫(yī)療機構無法診治，確需轉外就醫(yī)的，由本市市屬三級以上綜合醫(yī)院或市屬專科醫(yī)院副主任以上醫(yī)師提出轉外建議（?？漆t(yī)院限于相應?？萍膊〉霓D診），市屬各縣參保職工除上述醫(yī)院外，也可由所屬縣級醫(yī)院副主任以上醫(yī)師或臨床科室主任提出轉外建議，并填寫《蕪湖市城鎮(zhèn)職工轉外住院診治申請表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室審核同意，報所在市、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案，方可轉院。

參?；颊咿D外就診的醫(yī)療機構應當是三級以上綜合性公立醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構或二級甲等以上?？贫c醫(yī)療機構。危重病人需要先轉診的，轉診后應當在15個工作日內補辦手續(xù)。參?；颊咿D外只能根據(jù)病情選擇一所醫(yī)院就診治療，一次轉診有效期為3個月，超過3個月或重復就診的，需要重新辦理轉診手續(xù)。因轉入醫(yī)院條件限制，無法收治或收治后無法繼續(xù)治療的，由原轉入醫(yī)院提供轉院的相關證明可以再次轉院。再次轉入的醫(yī)院應當是當?shù)厝壱陨瞎⑨t(yī)療保險定點醫(yī)療機構或其下屬分院以及公立二級甲等以上?？漆t(yī)院。

惡性腫瘤、器官移植患者在申請轉診的1年內，可憑原《蕪湖市城鎮(zhèn)職工轉外住院診治申請表》及轉入醫(yī)院提供的后續(xù)治療方案，直接到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理復診備案手續(xù)。

參保人員因受本市定點醫(yī)療機構醫(yī)療技術和設備的限制，需要轉往外地三級以上公立醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費用，報銷時個人先支付10%，再按我市同等級醫(yī)院報銷比例報銷。

參保人員個人要求轉往外地三級以上公立醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費用，報銷時個人先支付20%，再按我市同等級醫(yī)院報銷比例報銷。

4、異地安置醫(yī)療保險待遇。

（1）異地安置參保人員在安置地選定的醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用，享受我市同等待遇。

（2）異地安置參保人員因病情需要轉往安置地內其他公立醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用，報銷時個人先支付10%;轉往安置地以外的公立醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用，報銷時個人先支付20%，其余費用再按我市同等級醫(yī)院報銷比例報銷。

5、急診住院醫(yī)療保險待遇。

參保人員經(jīng)審核符合急診的醫(yī)療費用，報銷時個人先支付20%，再按我市同等級醫(yī)院報銷比例報銷。

6、未辦理相關手續(xù)的醫(yī)療保險待遇。

參保人員未辦理轉外就醫(yī)手續(xù)的、辦理手續(xù)超過3個月在外地醫(yī)保定點醫(yī)院就診的及非急診因故未持卡住院的經(jīng)審核符合醫(yī)療保險法規(guī)的醫(yī)療費用，報銷時個人先支付30%，再按我市同等級醫(yī)院報銷比例報銷。在本地和外地非醫(yī)保定點醫(yī)療機構的費用不予報銷。

門診慢性病轉外就診的醫(yī)療費用，按照住院轉外有關法規(guī)審核報銷。