一、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇管理。

單位職工和個(gè)體人員應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按下列法定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。已享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的單位退休人員，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不與單位繳費(fèi)掛鉤。

1、單位職工自單位實(shí)際繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2、個(gè)體人員首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，需連續(xù)繳費(fèi)滿1年后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，首次參保繳費(fèi)1年內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

3、單位職工或個(gè)體人員參保繳費(fèi)后變更參保（勞動(dòng)）關(guān)系時(shí)，接續(xù)參保且未中斷繳費(fèi)的，可按法規(guī)繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保單位或個(gè)體參保人員累計(jì)欠費(fèi)額超過當(dāng)月應(yīng)繳費(fèi)的，次月起停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;與單位解除勞動(dòng)關(guān)系的職工未及時(shí)接續(xù)參保繳費(fèi)的，從中斷參保繳費(fèi)之月的次月起停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

4、參保單位職工、個(gè)體人員欠費(fèi)連續(xù)時(shí)間在6個(gè)月以內(nèi)（含6個(gè)月）的，可從繳足欠費(fèi)的次月起恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用比照急診醫(yī)療待遇法規(guī)予以支付，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用按未辦理相關(guān)手續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇法規(guī)支付。

參保單位職工欠費(fèi)連續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月的，可從繳足欠費(fèi)的次月起恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

參保個(gè)體人員欠費(fèi)或中斷繳費(fèi)連續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月的，欠費(fèi)不可補(bǔ)繳，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以核銷，欠費(fèi)或中斷繳費(fèi)期間不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。再次以個(gè)體身份參保繳費(fèi)時(shí)視同首次參保，其原先繳費(fèi)年限保留，轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌范圍外或達(dá)法定退休年齡辦理退休時(shí)可累計(jì)計(jì)算。

5、參保單位職工、個(gè)體人員停止或享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的起始時(shí)間統(tǒng)一為每月5日零點(diǎn)。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付。

1、門診醫(yī)療待遇。

（1）普通門診：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店發(fā)生的費(fèi)用（在個(gè)人賬戶支付范圍內(nèi)），從個(gè)人賬戶中支付，超支自理。

（2）門診慢性病：參保人員因惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等慢性病發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按有關(guān)法規(guī)支付。

2.住院醫(yī)療待遇。

（1）參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人承擔(dān)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)，即住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)。超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和職工個(gè)人按“分段計(jì)算、累加支付”的方法支付。參保人員一個(gè)年度內(nèi)，在三級、二級、一級及其以下醫(yī)院第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為700元、600元、500元，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%，第三次及以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。

（2）參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人共同承擔(dān)。

2021蕪湖職工醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)

參保人員使用特殊檢查、特殊治療、人工器官、體內(nèi)置放材料和部分乙類藥品的個(gè)人支付比例按相關(guān)法規(guī)執(zhí)行。

3、轉(zhuǎn)外醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員因本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法診治，確需轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，由本市市屬三級以上綜合醫(yī)院或市屬專科醫(yī)院副主任以上醫(yī)師提出轉(zhuǎn)外建議（專科醫(yī)院限于相應(yīng)專科疾病的轉(zhuǎn)診），市屬各縣參保職工除上述醫(yī)院外，也可由所屬縣級醫(yī)院副主任以上醫(yī)師或臨床科室主任提出轉(zhuǎn)外建議，并填寫《蕪湖市城鎮(zhèn)職工轉(zhuǎn)外住院診治申請表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核同意，報(bào)所在市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，方可轉(zhuǎn)院。

參保患者轉(zhuǎn)外就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是三級以上綜合性公立醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級甲等以上專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。危重病人需要先轉(zhuǎn)診的，轉(zhuǎn)診后應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。參保患者轉(zhuǎn)外只能根據(jù)病情選擇一所醫(yī)院就診治療，一次轉(zhuǎn)診有效期為3個(gè)月，超過3個(gè)月或重復(fù)就診的，需要重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。因轉(zhuǎn)入醫(yī)院條件限制，無法收治或收治后無法繼續(xù)治療的，由原轉(zhuǎn)入醫(yī)院提供轉(zhuǎn)院的相關(guān)證明可以再次轉(zhuǎn)院。再次轉(zhuǎn)入的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)是當(dāng)?shù)厝壱陨瞎⑨t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其下屬分院以及公立二級甲等以上專科醫(yī)院。

惡性腫瘤、器官移植患者在申請轉(zhuǎn)診的1年內(nèi)，可憑原《蕪湖市城鎮(zhèn)職工轉(zhuǎn)外住院診治申請表》及轉(zhuǎn)入醫(yī)院提供的后續(xù)治療方案，直接到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理復(fù)診備案手續(xù)。

參保人員因受本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的限制，需要轉(zhuǎn)往外地三級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷時(shí)個(gè)人先支付10%，再按我市同等級醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷。

參保人員個(gè)人要求轉(zhuǎn)往外地三級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷時(shí)個(gè)人先支付20%，再按我市同等級醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷。

4、異地安置醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（1）異地安置參保人員在安置地選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，享受我市同等待遇。

（2）異地安置參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往安置地內(nèi)其他公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷時(shí)個(gè)人先支付10%;轉(zhuǎn)往安置地以外的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷時(shí)個(gè)人先支付20%，其余費(fèi)用再按我市同等級醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷。

5、急診住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員經(jīng)審核符合急診的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷時(shí)個(gè)人先支付20%，再按我市同等級醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷。

6、未辦理相關(guān)手續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員未辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的、辦理手續(xù)超過3個(gè)月在外地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診的及非急診因故未持卡住院的經(jīng)審核符合醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷時(shí)個(gè)人先支付30%，再按我市同等級醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷。在本地和外地非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用不予報(bào)銷。

門診慢性病轉(zhuǎn)外就診的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院轉(zhuǎn)外有關(guān)法規(guī)審核報(bào)銷。