江西省城鄉居民醫保政策已經出臺，接下來小編就為大家帶來了江西省城鄉居民醫保政策解讀，希望對大家有幫助!

江西省將通過整合城鄉居民基本醫療保險制度，實現 八統一 ：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理、統一統籌層次、統一大病保障機制，確保統籌后參保城鄉居民待遇水平不降低。

《實施意見》明確，江西省將按照 人隨事走、編隨人走 的原則，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療管理資源，將各級衛生計生部門負責的新農合經辦機構、編制、人員、檔案和辦公設備等成建制歸口，統一移交各級人社部門管理，實行基本醫療保險統一管理、統一經辦、統一醫療保險經辦機構名稱和能力建設標準。

全省各設區市將在2016年8月底前全面完成城鄉居民醫保的職能、機構、人員、基金、資產、檔案、信息數據等歸口整合工作，2016年10月底前出臺具體實施辦法，2017年全面建立城鄉統一的居民基本醫療保險制度。

《實施意見》指出，實行全省城鄉醫療保險參保就醫服務 一卡通 。整合城鄉居民基本醫療保險信息資源，加快建設省、市、縣(區)三級醫療保險信息數據平臺，并與省、市、縣(區)人口健康信息平臺實現互聯互通。

江西省整合城鄉居民基本醫療保險制度

整合城鎮居民基本醫療保險制度(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療制度(以下簡稱新農合)，在全省全面建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，是貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府全面深化改革的重要舉措，有利于增強保障待遇的公平性，促進社會公平正義;有利于提高基金共濟能力，提升管理服務效能;有利于更好地發揮醫保基礎性作用，促進三醫聯動。

一、充分認識制度整合的必要性和重要意義

2003年與2007年，根據深化醫藥衛生體制改革工作安排，國家針對農村人口、城鎮非就業人口分別建立了新農合、城鎮居民醫保制度。制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩步提高，制度運行持續平穩，對于健全全民基本醫保體系、滿足群眾基本醫療保障需求、提高人民群眾健康水平發揮了重要作用。目前，我省新農合和城鎮居民醫保參保人數分別達到3410萬和945萬，城鄉居民參保率穩定在95%以上，住院費用政策范圍內報銷比例穩定在75%左右。

但隨著經濟社會快速發展，城鄉基本醫療保險制度分設、管理分割、資源分散的 三分 格局的弊端逐步顯現，重復參保、重復投入、重復建設 三重 問題日益突出。而且在新型城鎮化進程加速、人口快速老齡化、經濟進入新常態等背景下，不利于體現制度的公平性、不利于人力資源的流動、不利于醫療保險制度的可持續發展。為深入推進醫療衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義和城鄉經濟社會協調發展，在總結城鎮居民醫保和新農合運行情況以及地方探索實踐經驗的基礎上，黨中央、國務院明確提出整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立更加公平、可持續的城鄉居民基本醫療保險制度。2016年1月3日，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(國發〔2016〕3號)，對在全國范圍建立統一的城鄉居民醫保制度作出了全面部署。

省委、省政府將整合城鄉居民基本醫療保險制度改革放在突出位置。省委十三屆八次全會提出，要研究并逐步統一城鄉居民醫保統籌標準和層級，逐步縮小城鄉居民個人參保繳費差距，逐步統一城鄉居民醫保報銷比例。2014年、2015年、2016年，省委、省政府連續三年把整合城鄉居民基本醫療保險制度列入了省委、省政府全面深化改革的重要任務，明確了責任領導、責任單位和進度安排。省委、省政府領導多次聽取改革進展情況匯報，2016年6月13日，省政府常務會議專題研究并審議通過了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》。2016年6月20日，省政府印發了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(贛府發〔2016〕28號，以下簡稱《實施意見》)，決定啟動整合城鄉居民基本醫療保險制度改革，到2017年全面建立城鄉統一的基本醫療保險制度。

整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民醫保制度，是推進醫藥衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措;是適應經濟社會發展新形勢的迫切需要，是全面深化醫藥衛生體制改革的重要抓手，是維護社會公平正義的必然要求，對促進城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。有利于推動保障更加公平，有利于實現管理服務更加規范，有利于促進醫療資源的高效利用，有利于促進全民醫療保障體系持續健康發展。

二、深刻領會我省整合城鄉居民醫保制度的總體要求、基本原則和工作目標

(一)總體要求。落實黨中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度、經辦管理資源，統一醫療保障管理體制，到2017年全面建立城鄉統一的居民基本醫療保險制度。

(二)基本原則。堅持統籌安排、頂層設計，強化體制制度的系統性、整體性和協調性;堅持統籌城鄉、普惠共濟、公平享有;堅持政府、社會、個人分擔，權利義務對等;堅持以收定支、收支平衡、略有結余;堅持醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應;堅持統籌后參保城鄉居民待遇水平不降低。

(三)目標任務。各設區市在2016年8月底前全面完成城鄉居民醫保的職能、機構、人員、基金、資產、檔案、信息數據等歸口整合工作，2016年10月底前出臺整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施辦法，2017年在全省全面建立城鄉統一的居民基本醫療保險制度。

三、準確把握制度整合的主要政策規定

省政府《實施意見》中的主要政策包括以下五個方面：

(一)關于整合制度政策的整體設計。我省在研究對比原有兩項制度差異并總結各地實踐經驗的基礎上，總體按照籌資 就低不就高 、待遇 就高不就低 的原則提出了 八統一 的政策整合要求。一是統一覆蓋范圍。即整合后的城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度。二是統一籌資政策。整合后的城鄉居民醫保執行全省統一的個人繳費標準和財政補助標準，全省城鄉居民按照統一的政策參保繳費。三是統一保障待遇。整合后，城鄉居民按照統一的政策公平享受醫療保障待遇，同等享受門診醫療待遇、門診特殊慢性病醫療待遇、住院醫療待遇和生育醫療待遇。四是統一醫保目錄。整合后，城鄉居民醫療保障范圍和支付標準得到統一，全省城鄉居民執行統一的醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄范圍。五是統一定點管理。整合后，全省統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制，完善定點服務協議管理。六是統一基金管理。整合后，城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行 收支兩條線 管理，任何單位和個人不得擠占挪用，增強了基金的安全性和管理的規范性。七是統一統籌層次。城鄉居民醫保實行設區市級統籌制度，條件成熟的設區市實行基金統收統支管理，暫不具備基金統收統支條件的設區市可實行市級風險調劑金制度。八是統一大病保障機制。參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員同時參加城鄉居民大病保險，并統一全省城鄉居民大病保險籌資標準和待遇水平，在現有政策基礎上，統一全省城鄉居民大病醫療免費救治制度。

(二)關于住院時起付標準、報銷比例、年度最高支付限額。《實施意見》對城鄉居民基本醫療保險住院時的起付標準、報銷比例、年度最高支付限額等做出了明確的規定，其中：

1.起付標準：一級醫療機構100元，二級醫療機構400元，三級醫療機構600元。特困供養人員、最低生活保障對象及其他建檔立卡貧困人口在一級、二級定點醫療機構住院不設起付線。

2.報銷比例：一級醫療機構90%，二級醫療機構80%，三級醫療機構60%。

3.年度最高支付限額：城鄉居民醫保年度內醫保基金累計最高支付限額10萬元。

(三)關于醫療費用報銷范圍和待遇計算。城鄉居民醫療保險實施醫療保險藥品、診療項目和醫用特殊材料目錄范圍管理，并對目錄范圍內項目按照價格和臨床使用情況區分為甲類、乙類和丙類，甲類項目全額納入規定給付，而列入乙類和丙類的項目(主要是容易濫用或費用昂貴的項目)參保人員使用時需要承擔一定比例的自付費用(自付比例由統籌地區規定)再進入報銷流程，同時對床位費和部分醫用特殊材料根據實際情況設置了納入醫保報銷的價格上限，超過上限的部分由參保人員自行承擔;目錄范圍外的費用按自費費用由參保人員自行承擔。即：醫保報銷金額=(醫療費用總額-自費費用-床位和丙類項目超限額費用-乙類丙類項目個人自付費用-起付標準)*報銷比例。

(四)關于不得列入醫療保險報銷的醫療費用。按照《社會保險法》第三十條規定，下列醫療費用不納入城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍：1.應當從工傷保險基金中支付的;2.應當由第三人負擔的;3.應當由公共衛生負擔的;4.在境外就醫的。

(五)關于理順管理體制。理順城鄉居民基本醫療保險管理體制，實現一體化經辦服務，有利于解決不同部門管理不協調、難銜接等問題，有利于提高經辦管理服務效率，為城鄉居民提供高效便捷的經辦服務。《實施意見》對理順管理體制提出了三點要求：一是整合管理職能。整合各級城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療管理職責，統一由人力資源社會保障部門管理。二是整合經辦機構。按照 人隨事走，編隨人走 原則，整合省、市、縣(區)、鄉鎮(街道)新型農村合作醫療和城鎮基本醫療保險管理資源，實行基本醫療保險統一管理、統一經辦。三是完善服務體系。建立健全省、市、縣(區)、鄉鎮(街道)統籌城鄉居民的醫療保險服務體系，重點加強鄉鎮、街道和社區、行政村服務網絡建設，增強服務功能，提升服務水平。

整合制度后，實現城鄉醫保制度政策 八統一 ，城鄉醫保經辦管理資源得到整合，整體服務效能將得到較大程度提升，城鄉居民將獲得更多實惠。一是制度更加公平。制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇。二是保障待遇更加均衡。整合后的城鄉居民統一保障待遇、醫保目錄和就醫管理，城鄉間、地區間居民醫保待遇更加均衡。三是服務更加規范。通過統一定點管理、整合醫保基金、整合經辦資源、提高統籌層次等措施，城鄉居民醫保經辦服務更加規范統一。

四、切實加強城鄉居民醫保經辦管理和服務工作

(一)著力提升經辦服務效能。《實施意見》對提升服務效能提出了四方面要求：一是完善信息系統。整合城鄉居民醫保信息資源，將信息系統延伸到基層醫療保險服務平臺和定點醫藥機構，實行基本醫療保險、大病保險、醫療救助 一站式 同步結算，實行全省城鄉醫保參保就醫服務社會保障卡 一卡通 。二是完善支付方式。推進按人頭付費、按病種付費和總額預付等相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保談判協商機制和風險分擔機制，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。三是加強醫療服務監管。完善城鄉居民醫保服務監管辦法，充分利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，強化對醫療服務的監控作用。四是完善經費保障。健全醫療保險經辦工作經費保障機制，建立城鄉居民基本醫療保險擴面征繳激勵機制。

(二)統一城鄉居民參保登記經辦流程。

1.參保登記的組織。整合后，全省城鄉居民實行統一登記參加城鄉居民基本醫療保險。其中，全日制普通高校和中等職業學校以學校為單位，按學制年限在入學當年一次性為在校學生統一辦理參保登記并組織參保;其他居民(含中小學生)所在街道以社區為單位、所在鄉鎮以行政村為單位，組織轄區居民以家庭整體(戶口簿上的人數)參保并代征代繳個人繳費。

2.參保登記時間。城鄉居民醫保實行按年繳費制度，醫療保險年度為每年的1月1日至12月31日。每年的10月1日至次年的2月28日為下一年度的參保繳費期，并自參保繳費的次日起即可享受相應醫療保險待遇(全日制普通高校和中等職業學校入學當年自動享受醫療保險待遇，畢業當年未參加城鎮職工醫保的其待遇延續到畢業年度12月底)，超過年度參保繳費期不允許參保，只能參加下一年度的居民醫保，居民新參保時不需補繳歷年的基本醫療保險費。

存在特殊情況(流動人員子女、新生兒、退伍軍人、大學生畢業返鄉人員、新遷入人員、出國人員回國、勞改服刑期滿人員等)的城鄉居民可在非繳費期到經辦機構辦理參保登記。

新生兒出生之日起視同參加城鄉居民醫保，其父母等家庭成員已按規定參保的，憑出生證明和戶口簿等材料在出生后3個月之內當年免費辦理參保手續并享受醫療保險待遇，自第二年起按規定繳納參保費用。

3.參保登記需要提供的材料。城鄉居民的參保登記信息包括姓名、身份證號、性別、出生日期、戶籍信息、聯系電話、通訊地址等。參保登記時需攜帶家庭戶口簿、成員身份證(提供復印件各一份，戶口簿復印件應包含戶口簿首頁和所有成員本人頁)，及一張近期免冠一寸白底彩色證件照;其中屬于新生兒的還需同時提供出生證明原件(提供復印件一份);特困供養人員、城鄉最低生活保障對象等由財政全額補助參保的特殊群體資格確認須提供相應的資格證明材料。

4.城鄉居民年度續保。城鄉居民在參保后年度續保時，所在街道以社區為單位、所在鄉鎮以行政村為單位，組織轄區居民參保并代征代繳個人繳費。

經辦機構應創造條件鼓勵參保人員通過個人社保編號、身份證號碼或社會保障卡號在金融機構辦理年度續保繳費。有條件地區還可利用互聯網建立網上參保繳費平臺，使用網上銀行及第三方支付平臺方便參保人辦理繳費。

(四)統一城鄉居民就醫憑證及補換發流程。

1.就醫憑證的發放。社會保障卡是城鄉居民享受醫保待遇的就醫憑證，就醫時參保人員憑社會保障卡和本人身份證進行身份確認。經辦機構負責組織為城鄉居民醫保參保人發放由統籌地區統一監制的社會保障卡，做到城鄉居民參保即發社會保障卡。(過渡期內，原城居醫保參保(就醫)憑證和新農合參合(就醫)憑證在未換發前可繼續使用，逐步換發為統一的參保(就醫)憑證。)

2.社會保障卡的補換發流程。城鄉居民醫保參保人遺失或換領社會保障卡，參保人持身份證、戶口簿(提供復印件)到社區居委會、村委會或社會保障服務站辦理掛失或換領手續，填寫《城鄉居民基本醫療保險補(換)卡申請表》，通過社區居委會、村委會或社會保障服務站上報，街道或鄉鎮醫保代辦機構審核，經辦機構將信息傳至信息部門在規定時限內為城鄉居民醫保參保人補(換)發社會保障卡。由于急診就醫等特殊情況，城鄉居民可到當地醫保經辦機構直接辦理掛失或換領社會保障卡手續。

(五)統一城鄉居民就醫經辦服務。

1.門診特殊慢性病的申請和就醫服務。參保人員持規定的申請材料(二級及以上醫療機構出具的診斷證明、申報病種相關的在二級以上醫療機構住院病歷、化驗單、檢查報告單等;本人身份證、社保卡復印件;填寫《城鄉居民門診特殊慢性病鑒定申請表》)在經辦機構申報，經辦機構按照病種邀請醫療專家評審后，對專家評審結果進行確認，并將評審結果反饋申請人。醫療保險經辦機構根據本統籌地區情況也可采取參保人員向擬選定的定點醫療機構(醫保辦)申請的方式報送申請材料。

評審后已符合相關門診特殊慢性病條件的，經辦機構在醫療保險信息系統上進行登記并開通門診特殊慢性病記賬功能，參保人即可攜社保卡到選定的定點醫療機構進行檢查、治療，所發生的醫療費用按城鄉居民醫保制度規定支付。參保人員在登記有效期內對已選擇的門特服務機構需要變更的，應在規定的時間到經辦機構變更門特定點服務機構。無特殊原因，原則上年度內不允許更換定點醫療機構。

2.參保人員入院和出院辦理流程。入院時，參保人員持醫院開具的入院通知單、本人社會保障卡和居民身份證，在醫院醫療保險即時結算窗口辦理入院相關手續(由于社會保障卡損壞或網絡異常等原因無法進行刷卡，應在48小時內補刷卡)，并由醫院收取住院押金(用于住院期間自付費用和自費醫療費用的支付)。

出院時，持出院通知單、社會保障卡，到醫院醫療保險即時結算窗口，辦理出院結算手續，參保人員只需按規定支付個人應自負的費用，基本醫療保險基金、大病醫保基金應支付部分由醫療保險經辦機構與就醫醫院定期結算。

3.參保人員轉診轉院辦理流程。統籌區域內轉診時，由轉出的定點醫藥機構提出轉診轉院理由，填寫《基本醫療保險轉診轉院備案表》，并由參保人員本人或親屬持診轉院備案表、病案首頁、參保居民身份證或社保卡到醫療保險經辦機構申請辦理轉診轉院手續，經辦機構確認后方可轉往統籌地區范圍內其它定點醫藥機構進一步治療。

統籌區域外轉診時(轉出定點醫療機構應為統籌地區三級醫療機構)，參保人員或代辦人持具有轉診轉院資格醫院填寫的《城鄉居民基本醫療保險轉診轉院備案表》、病案首頁、參保居民身份證或社保卡等相關材料，到經辦機構提出轉診轉院申請，經辦機構確認后方可轉院。如遇緊急情況可先辦理轉院，但須在規定時限內補辦轉診轉院備案手續。

4.參保人員現金墊付的轉診轉院等醫療費用報銷流程。城鄉居民醫保原則上實行持社會保障卡就醫、刷卡即時結算。城鄉居民醫保參保人員因異地安置、異地急診、轉診轉院等原因發生的異地就醫醫療費用，或者因急診搶救在非定點醫藥機構發生的醫療費用，未實現刷卡即時結算的，先由個人全額墊付，并在規定的時間內持社會保障卡和相關申報材料(社保卡和身份證復印件，醫療費票據、費用清單、住院病歷首頁、出院小結等)，填寫《城鄉居民基本醫療保險醫療費費零星報銷申請表》進行醫療費用的零星報銷申報。

5.城鄉居民異地安置申請辦理流程。城鄉居民醫保異地安置人員指在統籌地區以外長期居住的城鄉居民醫保參保人員，包含以下幾種情況：

(1)在統籌地區以外居住6個月以上，已辦理暫住證;

(2)投靠子女居住的老人、跟隨父母生活的子女，確定需要在外地居住6個月以上;

(3)參保學生在外地就讀、實習、見習超過6個月;

(4)跟隨企業外派勞務人員異地居住的未就業家屬，時間超過6個月以上。

符合以上情況的城鄉居民醫保參保人向醫保經辦機構提出異地安置登記申請，填寫《基本醫療保險異地安置備案表》，并選擇1-3家不同等級居住地的醫療保險定點醫藥機構，參保地經辦機構在醫保信息系統登記備案。參保人員按規定辦理異地安置手續的統籌地區外住院醫療執行統籌地區內住院醫療待遇標準。

(六)提供咨詢等便民服務。城鄉居民醫保參保人員可通過兩種方式進行政策和業務相關咨詢：一是全省統一的人力資源社會保障咨詢電話：12333;二是縣(區)醫療保險經辦機構的咨詢電話。

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