各設(shè)區(qū)市、省直管試點(diǎn)縣人力資源和社會(huì)保障局,省直有關(guān)單位：

為深入推進(jìn)人社領(lǐng)域“放管服”改革，進(jìn)一步提高我省醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，切實(shí)為廣大參保群眾提供更有保障、更加方便、更加快捷的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，結(jié)合我省實(shí)際，制定了《進(jìn)一步改進(jìn)和優(yōu)化全省醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)若干措施》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

江西省人力資源和社會(huì)保障廳
2018年4月2日

進(jìn)一步改進(jìn)和優(yōu)化全省醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)若干措施

為深入推進(jìn)人社領(lǐng)域“放管服”改革，進(jìn)一步提高我省醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，切實(shí)為廣大參保群眾提供更有保障、更加方便、更加快捷的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，結(jié)合我省實(shí)際，提出如下措施：

1.依法保障人民群眾參加醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利。進(jìn)一步鞏固和擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，確保人民群眾參加醫(yī)療保險(xiǎn)合法權(quán)利，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。各地不得以單位退休人員比重過多、靈活就業(yè)人員患病等為由設(shè)置限制性參保政策。

2.依法保障參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。除《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定的應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的 、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的和在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外，參保人員其他合法合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，均應(yīng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定予以報(bào)銷支付。各地不得另行制定或設(shè)置限制性的規(guī)定。

3.暢通特殊情況城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)通道。堅(jiān)持城鄉(xiāng)居民集中時(shí)間參保繳費(fèi)的同時(shí)，對(duì)因子女隨父母就業(yè)流動(dòng)、軍人退役、大學(xué)生畢業(yè)返鄉(xiāng)、人員新遷入、出國(guó)人員回國(guó)、服刑人員期滿釋放等特殊情況及其他合理的特殊情況錯(cuò)過集中參保繳費(fèi)時(shí)間的，可允許參保居民按規(guī)定補(bǔ)繳欠繳期間的個(gè)人應(yīng)繳納費(fèi)用后辦理參保手續(xù)。

4.統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)待遇生效時(shí)間。參保人員在參保繳費(fèi)后次日起即可開始享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新生兒從出生之日起視同參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并享受相應(yīng)待遇 。各地不得另行設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)待遇生效時(shí)間。

5.將門診診察費(fèi)納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。參保人員門診就醫(yī)發(fā)生的公立醫(yī)院門診診察費(fèi)按規(guī)定從統(tǒng)籌基金中定額支付，其中個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可以從個(gè)人賬戶余額中列支 。

6.將入院前的急診醫(yī)療費(fèi)用并入統(tǒng)籌基金支付范圍。參保人員入院前本院連續(xù)治療的前一次急診醫(yī)療費(fèi) 可并入當(dāng)次住院費(fèi)用，按規(guī)定納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

7.將日間手術(shù)費(fèi)用列入統(tǒng)籌基金支付范圍。推行日間手術(shù)按病種付費(fèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生日間手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入統(tǒng)籌基金支付。

8.將未經(jīng)備案發(fā)生的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。取消“參保人員未按規(guī)定辦理 異地就醫(yī) 備案手續(xù)的，其異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷”的規(guī)定。統(tǒng)籌地區(qū)可規(guī)定由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)十至二十個(gè)百分點(diǎn)后再按規(guī)定比例給予報(bào)銷。

9.放寬零星醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷的時(shí)間限制。放寬參保人員零星醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷當(dāng)年內(nèi)必須完成結(jié)算的時(shí)間限制，參保人員上年度發(fā)生的零星醫(yī)藥費(fèi)用可按照規(guī)定在本年度內(nèi)給予結(jié)算支付。

10.取消參保人員15日內(nèi)再次入院備案申請(qǐng)。取消“院內(nèi)轉(zhuǎn)科或出院后15日內(nèi)再次入院備案申請(qǐng)”的規(guī)定，參保人員出院后是否需要再次入院住院治療，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和疾病治療需要確定。

11.簡(jiǎn)化門診特殊慢性病審核流程。在本地的參保人員申請(qǐng)享受Ⅰ類慢性病種 的門診特殊慢性病待遇，由所在地 最高等級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接審核，不再報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。

12.規(guī)范門診特殊慢性病患者門診治療用藥報(bào)銷范圍。統(tǒng)一全省門診特殊慢性病各病種用藥和診療范圍，門診特殊慢性病患者因?qū)?yīng)病種診療需要而發(fā)生的符合規(guī)定范圍的門診用藥和檢查治療項(xiàng)目，均按規(guī)定給予報(bào)銷。

13.簡(jiǎn)化特藥審核確認(rèn)流程。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)不再對(duì)參保患者使用特藥進(jìn)行特藥資格審核、復(fù)核。特藥使用管理由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特藥責(zé)任醫(yī)師按照治療需要和特藥管理規(guī)定出具意見，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。

14.簡(jiǎn)化特藥使用延期申請(qǐng)。對(duì)需要長(zhǎng)期服用特藥達(dá)到一年以上而特藥使用已到期限的參保患者，特藥使用待遇期限到期前，可憑特藥責(zé)任醫(yī)師根據(jù)治療需要出具的材料，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)延長(zhǎng)待遇享受期，特藥患者不用申請(qǐng)延期，也不再提供其他特藥申請(qǐng)材料。

15.放寬特藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入限制。符合特藥定點(diǎn)準(zhǔn)入條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可準(zhǔn)入特藥定點(diǎn)，不再控制數(shù)量和限定性質(zhì)。各統(tǒng)籌地區(qū)可在原有數(shù)量的基礎(chǔ)上按有關(guān)規(guī)定適當(dāng)增加特藥定點(diǎn)零售藥店數(shù)量。

16.簡(jiǎn)化參保人員申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置備案手續(xù)。參保人員申請(qǐng)異地安置時(shí)，不需提供安置地基層社區(qū)組織、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批、證明等蓋章事項(xiàng)。

17.放寬異地就醫(yī)對(duì)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量限制。參保人員通過異地就醫(yī)平臺(tái)備案后，在就醫(yī)地異地就醫(yī)平臺(tái)已開通的所有跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可就醫(yī)。

18.放開異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的地域限制。參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院可選擇轉(zhuǎn)往全國(guó)各省 ,省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院可選擇轉(zhuǎn)往全省各市、縣 。

19.取消異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院對(duì)醫(yī)院性質(zhì)限制。取消醫(yī)院等級(jí)、屬性的限制，在異地就醫(yī)平臺(tái)已開通的跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可作為異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

20.全面推行醫(yī)療保險(xiǎn)“一張網(wǎng)管理”。加快江西省人社陽光政務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)和推廣，全面公開醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)事項(xiàng)清單，將列入清單的服務(wù)事項(xiàng)按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范事項(xiàng)名稱、表格、材料、流程和時(shí)限等，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、均等化。