走在街頭巷尾總是聽(tīng)到這樣的議論：“國(guó)家政策好，住院還有補(bǔ)貼”，“好是好就是手續(xù)復(fù)雜，特別是外出就診更麻煩”，“政策不是很透明，許多東西還不是很清楚”。褒貶不一，作為一名來(lái)自基層的醫(yī)保工作者，每每聽(tīng)到這些既感到欣慰又有些彷徨。欣慰的是百姓對(duì)醫(yī)保工作有了一個(gè)嶄新的認(rèn)識(shí)，彷徨的是體制不順，制度不全帶來(lái)的工作被動(dòng)。筆者認(rèn)為要以此次學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀為契機(jī)，轉(zhuǎn)變職能，規(guī)范行為，提高效率，改進(jìn)服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)保工作健康發(fā)展，應(yīng)從以下幾點(diǎn)著手，創(chuàng)造性地開(kāi)展工作。

一、政策制定法制化、程序化、規(guī)范化

目前，我縣參保機(jī)關(guān)事業(yè)單位在職、退休職工近2萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民、在校學(xué)生4.7萬(wàn)余人，共計(jì)近7萬(wàn)人。人數(shù)多、對(duì)象復(fù)雜、文化素質(zhì)參差不齊，如何讓每一個(gè)參保者都能真正成為政策制訂到實(shí)施的全過(guò)程監(jiān)督者？筆者認(rèn)為應(yīng)從以下幾個(gè)方面強(qiáng)化：一是要充分調(diào)研，深入實(shí)際，了解我縣財(cái)政、單位、個(gè)人三者經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力。統(tǒng)籌兼顧，制定合理的籌資標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例。二是發(fā)放征求意見(jiàn)表，集思廣益。三是召開(kāi)聽(tīng)證會(huì)，充分發(fā)揮廣大老百姓的積極性、參與性。四是要加強(qiáng)宣傳力度，一項(xiàng)好政策的實(shí)施，結(jié)果好壞不僅完全停留在紅頭文件上，而且更需要加強(qiáng)宣傳，要通過(guò)電視、報(bào)刊、宣傳欄等多種形式開(kāi)展宣傳，讓每一個(gè)參保職工、居民真正全方位了解醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

二、異地住院建立實(shí)名制

縱觀近幾年城鎮(zhèn)居民住院情況，經(jīng)縝密分析，外出就診呈現(xiàn)兩大特征：一是外出就診人次多。二是就診醫(yī)院泛。以20xx年城鎮(zhèn)職工、居民住院情況為例，職工全年住院1900余人次，其中：縣內(nèi)住院1200人次，縣外住院700人次。城鎮(zhèn)居民全年住院1200余人次，其中：縣內(nèi)700人次，縣外500人次，就診醫(yī)院跨地區(qū)跨省份涉及面十分廣泛，既有省內(nèi)醫(yī)院又有省外醫(yī)院，出現(xiàn)此類(lèi)局面原因：一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施陳舊，技術(shù)落后致使大量患者外出就診；二是參保對(duì)象健康意識(shí)加強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)需求增大；三是異地居住及在外打工人數(shù)較多。面對(duì)如此數(shù)額大的外出就診群體，如何加強(qiáng)監(jiān)管，跟蹤服務(wù)，筆者認(rèn)為除了現(xiàn)有的外出就診備案登記外，更主要的是采取實(shí)名制，在原有的職工醫(yī)保卡上納入更多的身份證元素，在醫(yī)保卡上印制參保者相片、姓名、身份證號(hào)碼，所在單位，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱(chēng)等。通過(guò)實(shí)名制管理可以減少冒名頂替現(xiàn)象，避免報(bào)銷(xiāo)信息錯(cuò)誤。但必須取得外地就診醫(yī)院的大力支持，要及時(shí)予以識(shí)別醫(yī)保卡上的信息。

三、異地住院，網(wǎng)上審核

針對(duì)目前現(xiàn)有情況，醫(yī)療保險(xiǎn)未實(shí)行全市、全盛全國(guó)統(tǒng)籌。外出就診患者主要是采取自己先墊付，出院后攜帶所須資料回所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)，手續(xù)繁瑣，效率低，患者壓力大，特別是遇到重病，急須資金時(shí)更是心急如焚。快捷、簡(jiǎn)便、高效率有效手段是與省內(nèi)外著名醫(yī)院簽訂協(xié)議書(shū)，建立網(wǎng)絡(luò)一體化服務(wù)，實(shí)行網(wǎng)上審核，患者直接在就診醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，避免患者來(lái)回跑。這就需要省內(nèi)外各級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)同衛(wèi)生主管部門(mén)協(xié)調(diào)，同意各地基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各級(jí)著名醫(yī)院簽訂相關(guān)協(xié)議。

四、制定激勵(lì)機(jī)制

冒名頂替、虛開(kāi)發(fā)票、搭車(chē)開(kāi)藥，偽造病歷等手段騙取醫(yī)保基金，每年案例不少，涉及金額數(shù)仟元至數(shù)萬(wàn)元不等，其造成主要原因是醫(yī)院未實(shí)行實(shí)名登記住院，醫(yī)院管理不善，個(gè)別醫(yī)生缺少職業(yè)道德，追求個(gè)人利益為病人騙取醫(yī)保基金提供了便利。此外醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因人力、財(cái)力原因不能一一實(shí)地督查，電話(huà)查詢(xún)不少醫(yī)院不配合，即使查實(shí)，因缺少此方面法律依據(jù)對(duì)相關(guān)責(zé)任人無(wú)法處理到位。要減少此類(lèi)現(xiàn)象的發(fā)生急需建立激勵(lì)機(jī)制，以制度管人管事。與醫(yī)院簽訂責(zé)任書(shū)明確醫(yī)院職責(zé)，醫(yī)院與醫(yī)生簽訂責(zé)任書(shū)明確醫(yī)生的職責(zé)，做到任務(wù)到單位責(zé)任到人，層層落實(shí)，層層把關(guān)，年終根據(jù)激勵(lì)機(jī)制兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，對(duì)無(wú)違反基金管理的醫(yī)院上報(bào)主管部門(mén)，懇請(qǐng)予以精神、物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

五、力破企業(yè)退休人員醫(yī)保難題

我縣現(xiàn)有企業(yè)退休職工5000余人，由于種種原因這一部分退休職工一直未納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，在確保醫(yī)保基金平穩(wěn)安全運(yùn)行的提前下，怎樣確保這部分人享有我縣機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員同等醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，這是醫(yī)保工作面臨的新課題。筆者認(rèn)為首先要深入實(shí)際，調(diào)查研究，對(duì)這一部分退休職工進(jìn)行全方位的了解：如年齡結(jié)構(gòu)、身體狀況、經(jīng)濟(jì)能力等。然后因地制宜制定可行性方案，結(jié)合我縣實(shí)際情況筆者認(rèn)為總的思路是 “降低門(mén)檻、服務(wù)企業(yè)”。即降低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施單建統(tǒng)籌保住院，不設(shè)立個(gè)人帳戶(hù)。具體辦法是采勸四個(gè)一點(diǎn)”，即“政府補(bǔ)助一點(diǎn)，歷年結(jié)余的統(tǒng)籌基金貼一點(diǎn)，個(gè)人出一點(diǎn)，醫(yī)院優(yōu)惠一點(diǎn)”。結(jié)合現(xiàn)有參保單位繳費(fèi)情況，個(gè)人出一點(diǎn)宜在300-500元之間。這樣，既能積極穩(wěn)妥地將全縣企業(yè)退休職工全部納入職工醫(yī)保范圍，又真正落實(shí)了中央提出的“病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)”的目標(biāo)。

總之，我們要以這次學(xué)習(xí)實(shí)踐活動(dòng)為契機(jī)，結(jié)合工作實(shí)際，適應(yīng)新形勢(shì)，認(rèn)識(shí)新規(guī)律，掌握新知識(shí)，拿出新辦法，解決新問(wèn)題，不斷開(kāi)創(chuàng)醫(yī)保工作新局面。