中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)
中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)是啥？相信很多人是第一次聽(tīng)到這個(gè)網(wǎng)站。徐老師昨天上去瞅了瞅，發(fā)現(xiàn)該網(wǎng)站信息量非常大，通過(guò)大量真實(shí)案例、詳細(xì)判決書(shū)，能讓你們對(duì)于保險(xiǎn)理賠有一個(gè)更為全面的了解。
譬如，不少人潛意識(shí)里認(rèn)為，大公司服務(wù)好，理賠糾紛也應(yīng)當(dāng)更少，但是實(shí)際情況如何呢？
通過(guò)《中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于2017年保險(xiǎn)公司投訴處理考評(píng)情況的通報(bào)》分析，大公司排名反而靠后，倒數(shù)前三名分別為：
1、中國(guó)人壽
2、新華保險(xiǎn)
3、人民人壽
詳見(jiàn)《哪家保險(xiǎn)公司服務(wù)好？權(quán)威數(shù)據(jù)讓你大跌眼鏡》
在中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)上，我們可以看到海量案件判決書(shū)。
網(wǎng)址如下：
http://wenshu.court.gov.cn
▲ 2018 年 10 月 14 日截圖
該網(wǎng)站由最高人民法院在互聯(lián)網(wǎng)上設(shè)立，文書(shū)總量超過(guò) 5000 萬(wàn)篇，訪問(wèn)總量超過(guò) 19.5 億次。
在“高級(jí)檢索”框中輸入關(guān)鍵詞，即可了解與之相關(guān)的案件。
徐老師首先想到很多平安代理人贊不絕口的“平安福”！
在“高級(jí)檢索”框中輸入“平安福 保險(xiǎn)合同”
發(fā)現(xiàn)有 388 宗案件，截圖如下：
▲ 2018 年 10 月 14 日截圖
這個(gè)數(shù)字相當(dāng)驚人啊！諸位給徐老師一些時(shí)間，認(rèn)真研讀后給大家剖析一番。
隨后，又在框中輸入“眾安 尊享”，這是徐老師給一家老少都買(mǎi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，自然十分關(guān)心。
結(jié)果截圖如下：
▲ 2018 年 10 月 13 日截圖
目前只有 1 份涉及眾安尊享e生判決書(shū)，是由哈爾濱市道里區(qū)人民法院審理的“未春梅與眾安在線人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書(shū)”（下面簡(jiǎn)稱(chēng)“未春梅案件”）。
徐老師通過(guò)閱讀判決書(shū)，今天就為大家分析一下該案的前因后果：
為何眾安在線被未春梅告上法院？
保險(xiǎn)異地起訴是否麻煩
深入案件前，徐老師先提一個(gè)問(wèn)題：
出現(xiàn)保險(xiǎn)糾紛，在哪里起訴？
A、保險(xiǎn)公司住所
B、被保險(xiǎn)人住所
被告眾安在線公司，住所地為上海市黃浦區(qū)圓明園路169號(hào)協(xié)進(jìn)大廈4-5樓
原告未春梅，住所地為哈爾濱市
兩地相隔千里，如果未春梅跑到上海去打這官司，豈不是費(fèi)心費(fèi)力又費(fèi)財(cái)。
不必?fù)?dān)心，事實(shí)上是，哈爾濱市法院受理了未春梅案件。
下面是民事判決書(shū)截圖
▲ 未春梅案件一審判決書(shū)
出現(xiàn)保險(xiǎn)糾紛，原來(lái)還可以在被保險(xiǎn)人所在地打官司！
法律條款寫(xiě)的明明白白：
《民事訴訟法》司法解釋 第 21 條
因人身保險(xiǎn)合同糾紛提起的訴訟，可以由被保險(xiǎn)人住所地人民法院管轄
消費(fèi)者可以選擇在被保險(xiǎn)人住所地人民法院起訴，從而節(jié)約訴訟成本。
眾安敗訴冤不冤
搞清楚了起訴地點(diǎn)，接著我們?cè)倏窗盖?br />未春梅案件起因如下：
2016年10月27日，投保眾安尊享e生醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限一年
2017年1月22日至2017年2月28日，未春梅因病住院花費(fèi) 76269.18元，其中4天入住普通病房，33天入住特需病房
眾安在線拒絕賠付
熟悉尊享e生產(chǎn)品的讀者，肯定納悶：
1、因病住院屬于保險(xiǎn)責(zé)任
2、花費(fèi) 7.6 萬(wàn)，扣除 1 萬(wàn)免賠額后，眾安應(yīng)賠付 6.6 萬(wàn)余元
那么為何眾安做出拒賠決定呢？
先看眾安如何答辯：
▲ 未春梅案件一審判決書(shū)
上述答辯詞包括 3 層意思：
1、承認(rèn)未春梅住院屬于保險(xiǎn)責(zé)任
2、但眾安僅承擔(dān)普通病床費(fèi)用
3、總費(fèi)用扣除特需發(fā)生費(fèi)用、陪護(hù)床費(fèi)后，普通病房費(fèi)用 7787.37 元低于年免賠額 1 萬(wàn)元，因此予以拒賠
那么眾安拒賠是否合理呢？我們看一下這款產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任條款
根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任釋義六、第 2 款約定，特需病房并不包括在住院定義中。
似乎眾安拒賠 6.4 萬(wàn)特需病床費(fèi)用，符合保險(xiǎn)條款規(guī)定嘛。
但令人詫異的是，法院最終判決眾安支付 51257.18 元，基本支持了原告訴訟請(qǐng)求。
這又是為什么呢？
有一段精彩判詞不容錯(cuò)過(guò)：
根據(jù)通常理解，即使原告（未春梅）入住特需病房，也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的“必需且合理的住院醫(yī)療費(fèi)用”，該“必需且合理的住院醫(yī)療費(fèi)用”在保險(xiǎn)合同第六條保險(xiǎn)責(zé)任中有明確的說(shuō)明，故普通病房與特需病房?jī)H在床位費(fèi)上有所區(qū)別；如因原告入住特需病房而否定原告必需且合理住院醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，有違公平原則。故對(duì)原告訴訟請(qǐng)求中超出普通病房床位費(fèi)的部分本院不予支持。
法院的依據(jù)是：
《保險(xiǎn)法》第 30 條
采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。
根據(jù)法院判詞，計(jì)算過(guò)程如下
1、總住院費(fèi)用 76269.18 元
2、剔除特需病房床位費(fèi) 16200 元
3、以普通病房費(fèi) 1188 元代替
計(jì)算依據(jù)：36 元/天 * 33 天
4、扣除 1 萬(wàn)元免賠額
最終判決賠付金額 51257.18 元
= 76269.18 - 16200 + 1188 - 10000
讀了法官判詞，不禁感嘆法院的判決水平真高！既尊重保險(xiǎn)合同，剔除了特需病房床位費(fèi)，以普通病房床位費(fèi)代替；又根據(jù)實(shí)際情況報(bào)銷(xiāo)了必需且合理的住院醫(yī)療費(fèi)用。
眾安尊享e生理賠案件分析到此結(jié)束。
詳細(xì)判決書(shū)，可點(diǎn)擊“閱讀原文”。
近期將剖析 388 宗平安福案件，深度測(cè)評(píng)大公司是否理賠更靠譜呢。
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